만성신장병(Chronic Kidney Disease, CKD)②

콩팥이라고도 불리는 신장은 성인 주먹 정도의 크기이며 허리보다 조금 위로 등 쪽에 좌우에 1개씩 존재한다.
신장의 기능은
1. 노폐물과 독소를 소변으로 배출 2. 수분 조절 3. 체내의 염분 농도, 칼륨과 칼슘 등 전해질 조절 4. 몸의 산도(PH 7.4의 약알칼리성) 조절 5. 혈압 조절 6. 칼슘 대사(비타민 D를 활성화하여 칼슘 흡수를 도움) 7. 적혈구( 몸 안에서 산소를 운반하는 역할)를 만들기 위한 조혈인자 '에리스로포이에틴'이라는 호르몬 분비 등이다.
 
만성 신장병의 의학적 정의는
1. 소변의 이상, 화상 진단, 혈액, 병리로 볼 때 신장 장애의 존재가 분명할 것(단백뇨의 존재, 특히 알부민 뇨의 값이 중요)
2. 신사구체 여과율(eGFR)이 60 미만일 것 
→ 둘 중 하나 또는 양쪽이 3개월 이상 지속될 것
이다.
 
알부민 뇨 검사는 소변 속에 알부민이라는 단백질이 얼마나 나오는지 조사하는 것이다. 혈중 단백질의 60~70%를 알부민이 차지하고 있으며 건강한 사람의 소변에는 거의 들어 있지 않다. 그런데 신장의 여과기능이 떨어지면 알부민이 소변으로 흘러나온다. 따라서 소변 중의 알부민량을 조사함으로써 신장 기능을 정확하게 알 수 있다. 알부민 뇨 수치는 혈중 크레아티닌 수치와 달리 신장이 약해지기 시작하는 초기 단계부터 변화가 나타난다.

 eGFR(estimated Glomerular Filtration Rate)은 신사구체여과율로 만성 신장병의 진행 정도를 나타내는 추정치이다. 신사구체여과율의 수치가 낮을수록 만성 신장병의 중증도가 증가한다. 신장 기능은 나이가 들수록 확실히 떨어지기 때문에 같은 혈청 크레아티닌 수치라도 나이가 많은 사람일수록 신사구체여과율 수치가 나빠진다. 이 수치는 90 이상이 바람직하며 89에서 60이면 신장 기능은 정상 또는 경도 저하에 해당되고 60 미만이면 만성 신장병(3단계)으로 진단한다. 30 미만이 되면 4단계이며 신부전 상태이다. 또 15 미만이 되면 투석이 필요한 단계다.
 

 
혈청 크레아티닌 수치가 올라가는 것은 일반적으로 신사구체 여과율이 30 미만의 신부전상태가 되었을 때다.
알부민 뇨 수치는 실제 신장의 필터가 얼마나 망가졌는지(구멍이 얼마나 나 있는지)를 소변으로 빠져나온 알부민량으로 측정하는 것이며, 신사구체 여과율은 신장의 막을 통과하는 혈액의  상태를 통해 신장의 기능을 추측하는 것이다. 그러므로 알부민 뇨 검사와 함께 신사구체 여과율을 파악하여 신장병의 조기 발견, 조기 치료를 목표로 해야 한다.
 
 
고혈압, 당뇨병, 비만 등이 있으면 신장이 점점 나빠진다. 만성 신장병이 되기 쉬우므로 1년에 한 번은 꼭 확인해야 한다.
혈압이 높으면, 그것이 고혈압 전단계로 분류되는 수준이어도 자신도 모르는 사이에 신장이 서서히 나빠진다. 혈당 관리는 측정일 전날의 식사 내용에 따라 끊임없이 변화하는 공복혈당보다, 최근 2~3개월의 혈당 추이를 나타내는 당화혈색소를 더 중요시해야 한다. 당뇨병 환자는 당화혈색소 7.0 미만으로 조절해야 한다. 고혈압, 당뇨병은 모두 비만자에게 압도적으로 많이 발생한다. 대사 증후군은 허리둘레가 여성 85cm 남성 90cm 이상이며 또 혈압, 혈당, 지질, 세 가지 중 두 가지 이상이 기준치에서 벗어난 상태를 말한다. 이러한 요소를 많이 가지고 있을수록 만성 신장병의 발병률이 높다.
 
인공 투석이 필요한 환자 중 44%가 당뇨병 합병증이 원인이다. 당뇨병 합병증에는 당뇨병성 신증, 망막증, 신경 장애가 있으며 그중에서도. 당뇨병성 신증은 생명과 직결된다. 당뇨병 환자에게 가장 중요한 것은 혈당 조절이 아니라 신장 상태를 주의 깊게 관찰해 나가는 것이다. 지금은 혈당치가 잘 조절되고 있어도 과거의 고혈당이 영향을 주어 신장에 합병증이 생기는 일이 자주 일어나기 때문이다. 아이러니하게도 합병증인 당뇨병성 신증이 상당히 진행되면 오히려 혈당치는 조절이 잘 된다. 신장 기능의 악화로 인슐린조차 체외로 배출하지 못하게 되기 때문이다.

 

우리가 무언가를 먹으면 혈당치가 상승한다. 그러면 상승한 혈당치를 낮추기 위해 인슐린이 췌장에서 분비되어 혈당이 오르는 것을 억제해 준다. 그리고 몇 분 동안 일한 인슐린은 신장에서 해독되어 소변으로 배출되는 것이다. 그런데 신장이 나빠지면서 원래라면 몇 분 후에 체외로 배출되어야 할 인슐린이 배출되지 않고 혈액 속에 남는다. 그리고 계속해서 혈당치를 낮추는 작용을 하므로 결과적으로 당화혈색소 수치가 내려가는 것이다. 아무리 혈당치가 떨어져도 기뻐할 수 없다. 더 이상 독성 물질을 배출할 수 없는 상태이기 때문이다.

 

인공 투석은 이러한 신장을 대신하여 해독하는 치료다. 신장의 여과기능이 정지되면 체내에서 발생하는 유독물질과 노폐물을 체외로 내보낼 수 없게 되어 독소가 몸속을 돌아다니고 수분도 배출할 수 없게 된다. 이런 상태까지 왔다면 혈액투석을 하거나 신장 이식을 받는 것 외에는 다른 방법이 없다. 혈액 투석은 1회 치료에 약 5시간이 걸리며 일주일에 3회 정도 실시한다. 가능한 길게 잡는 것이 환자의 몸에 좋으므로 5시간 보다 더 늘리는 것이 바람직하지만 환자가 온종일 매여 있어 다른 아무것도 할 수 없기 때문에 5시간을 받는 것이다.

 

투석을 시작하면 혈관이 손상되어 동맥경화가 뚜렷하게 진행된다. 따라서 심부전, 신경 경색, 뇌졸중 같은 심혈관계 질환의 발생 빈도가 높다. 게다가 투석 환자의 암 발병률도 높다. 실제로 투석에 들어간 환자의 5년 생존율은 60%로 40%의 환자는 5년 이내에 사망한다. 그래서 투석받지 않아도 되는 단계에서 치료할 필요가 있는 것이다.

● 염분 섭취량을 줄인다. 염분을 과다 섭취하면 신장은 혈액 속의 염분 농도를 유지하기 위해 체액량(수분량)을 늘려 희석시키도록 작동한다. 그러면 혈압이 올라서 신장의 기능이 악화된다.

● 단백질 섭취를 1일 체중 1kg 당 0.8g으로 줄인다. 가공되지 않은 자연식품이 좋다.
● AGE(최종당화산물)를 축적하지 않는다. AGE는 햇볕을 쬐거나 스트레스를 받는 등 여러 가지 이유로 만들어지는데 특히 음식이 가장 큰 원인이 된다. AGE는 포도당이 단백질과 결합해서 만들어지므로 당질을 너무 많이 섭취하면 대량으로 만들어진다. 식품 중에서도 존재해서 이것을 고온으로 가열하면 급격히 증가한다. 생선이나 고기, 쌀 등 거의 모든 식품에  AGE가 들어 있지만 가공하지 않은 단계 자연 상태에는 조금 들어 있다. 이것을 찌거나, 삶거나, 굽거나, 볶거나 튀기는 등 고온으로 가열할수록 늘어나는 것이다. 그러므로 똑같은 생선을 먹더라도 굽기보다 생선회로 먹는 것을 추천한다. 돈가스 보다 수육이 AGE를 줄일 수 있다. 튀김은 AGE가 훨씬 많이 생성되며 요리 과정에서 기름이 산화되는 것도 문제다. 평소에 음식은 최대한 날것으로 먹는 것이 좋다. 가열하더라도 되도록 고온에서 조리하는 것을 피해야 한다. 
● 만성신장병 3단계 이후가 되면 수분의 과다 섭취가 혈압을 상승시키고 신장의 기능을 악화시킨다.
● 신장 기능이 나빠진 사람에게 조영제를 사용하면 상태가 더욱 악화된다. 그러므로 조영제를 사용하기 전후에 대량의 링거를 맞아 조영제를 신속하게 씻어내면 거의 해롭지 않게 사용할 수 있다.
● 동네 병원에서 자주 처방되는 비스테로이드성 소염 진통제 (NSAIDs) 내복약도 신장을 나쁘게 한다. 
● 인공적으로 만들어진 분말이나 젤리 형태의 단백질, 액상 단백질 보충제, 아미노산 보충제 섭취를 피하는 것이 좋다. 비록 그것이 우유나 콩으로 만들어진 것이라 하더라도 신장을 나쁘게 한다.

 

우리 몸에는 아미노산 풀(amino acid pool) 이라는 시스템이 갖추어져 있다. 아미노산을 몇 시간 동안 몸속에 저장해 놓고 사용하는 시스템을 말한다. 구체적으로는 몸의 세포 속, 혈액 속, 세포 밖의 세포 외액 등에 약 100g의 아미노산이 항상 저장되어 있다.

 

아미노산 풀은 세 가지의 생성 경로와 소비 경로에 의해 양이 계속 유지된다. 먼저 아미노산 생성 경로는 근육 등 체내 단백질이 분해되어 만들어진 아미노산, 음식으로 섭취한 단백질이 분해되어 만들어진 아미노산, 몸속에서 만들어지는 아미노산이다. 다음은 아미노산 소비 경로다. 1. 몸(근육 포함)의 단백질을 합성한다. 2. 과잉 아미노산을 요소, 질소 등으로 변환시켜 소변으로 배설한다. 3. 포도당과 지방을 합성한다.

 

중요한 것은 과잉 아미노산이 있으면 요소, 질소 등으로 변환시켜 소변으로 배설(여과)하는 신장의 기능이 강력하게 요구된다. 이로 인해 신장은 피폐해져서 그 기능이 저하된다. 의학적으로 과잉여과에 의한 신장 기능 장애가 일어나는 것이다. 아미노산 풀 시스템에 따라 단백질이 부족하지 않은데도 단백질 보충제를 대량 섭취해서 오히려 신장의 상태를 악화시키는 것이 현대인이다